2022年7月，国家卫健委公布全国国考数据疫情的第一个年头2020年，2508家参评三级公立医院中，43.5%的医疗盈余为负。
二级公立医院同样?日子?不好过。全国共3472家二级公立医院参加2020年度绩效考核，约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点。
疫情过了两年半，一些医院快要撑不住了。据报道，7月19日，辽宁丹东振安区医院部分职工反映，已经连续5个月没有发工资。振安区卫健局相关负责人回应称，受疫情影响，医院效益不好。
还是在辽宁。7月6日，辽宁葫芦岛市卫健委官网发布，日前在答复政协委员提案时提及，2020年以来公立医院债务有不断攀升的趋势，受疫情影响，防护物资费用大幅增加、医疗收入减少，公立医院债务水平急剧上升。
问题来了：有着政府支持的公立医院系统，运营为何如此脆弱？除了短期疫情的影响因素之外，暗含公立医院怎样的长期运营困境？
2020年年初，疫情刚起时，作为当地规模最大的公立医院，河北一家地市级三甲医院按照市政府的要求，对南院区的感染性疾病科进行了改造。
当时，包括医院院领导在内的大多数人都认为，感染性疾病科的发热门诊差不多运行两个多月后，就会恢复原貌。因为?全国一盘棋?，用不了两三个月，就能把这场疫情扑灭。
从2020年2月到2021年2月，该院发热门诊运行这一年内，亏损了450余万元。
该院感染病科主任陆天华（化名）向健康界介绍，这一年的时间，感染性疾病科实际投入了560多万，而医院南院区发热筛查的患者是11125人。
?1万多名病人，核酸检测是免费的，留观的费用一天30块钱，比住隔离酒店低很多，别的没有任何的缴费项目了。?
?唯一比较大的一笔收入，是地方红十字会给我们捐了103万火博体育。?他表示，剩余450多万，等于是医院纯?赔?。
2021年，陆天华给当地卫健管理部门写了一封请示：2020年感染性疾病科的费用支出非常高，请示政府是否能够协调解决给予一定的补偿？
?后来得到了批复，大致意思是说，政府没钱，解决不了。?陆天华对健康界回忆。
随着疫情的不断反弹，陆天华明显感觉到，财政吃紧的情况更严重了。甚至以往该给的补偿，都难以落实到位。他介绍，从2015年开始当地医院执行
零差价，按照医改政策的要求，医院在药品上亏损了多少钱，政府就应给予相应补偿。
2017年9月，我国公立医院全面取消药品加成，这意味着公立医院再无法通过药品加成获取利润。为弥补公立医院为此减少的收入，政府增加了对公立医院的财政补偿，并同时着重调整了公立医院医疗服务价格。
?但是从2021年开始，政府应该补的钱，并没有补。所以我们医院整体也是亏损的。?陆天华对健康界说。
在上述葫芦岛市卫健委答复中亦提及：?全市财政收入受到较大冲击，形势紧张，既要确保按时还债、又要确保机关事业单位人员工资发放，维持正常运转都非常困难，对公立医院补偿机制难以落实。目前看，仅能在医疗机构履行一类公益机构职能时（如落实疫情防控任务等），一事一议，申请财政给予专项补助。?
这些例子反映了当前医疗系统普遍的困境疫情之下政府的财政补偿力度，弥补不了公立医院的政策性亏损，以及承担社会责任的亏损。
除了发热门诊、隔离病房改造等硬件设施的投入，医院的人力成本也在增加。根据广州艾力彼医院管理研究中心对26个省市316家医院的调研结果，在疫情之前，人力成本占医院总成本的比重，有一半以上的医院在30%-40%之间，但在疫情后，该比重开始急剧上升。
疫情期间人力成本支出，成为了大部分医院最主要的支出，也是对医院现金流压力最大的支出。
广东一家三甲医院的护理部主任张和宜（化名）告诉健康界，这两年多以来，医院招聘了不少保安，以及配合门岗、预检分诊，和核酸采集录入的人员医药资讯，人力成本都由医院承担。
执行核酸采集等抗疫任务，也会增加医院的支出。张和宜举了个例子：医院派人出去支援，每人每天给500～600元的补助。然而，市政府每人每天的补助是100块钱，去需要接触阳性病人的特殊区域，一天补助300块钱。
差额就得医院自己出。?不给这么多，怎么鼓励医务人员去？有的时候一去一个月、两个月都没得回家。?
她介绍，由于该院总体工作量变化不大，那么对于留守医院的护理人员来说，承担的工作量增加了，?而收入是有所下降的?。
与抗疫支出增加相对应的，是业务量和收入的减少。根据我国卫生健康事业发展统计公报，2020年，全国医疗卫生机构入院人数比2019年减少了3583万人，下降了13.5%。
这就反映了疫情以来，医疗机构的业务量是普遍下降的，业务收入自然受到影响。
最为典型的是东北地区，黑龙江省牡丹江市一家三级专科医院行政管理人员告诉健康界，2022年4月份当地疫情严重的时候，封控区所有的医院都处于停滞状态，人员开支（包括工资）、药品和耗材
而一降再降的核酸检测价格，使得医疗机构无论是收费的核酸检测业务，还是承担的政府免费项目，都是?亏本的买卖?，更加剧了医院的亏损。
多位业内专家对健康界分析，即便没有疫情，根据公立医院所面对的政策环境来看，也必然会面临运营困难的系统性问题。只不过是疫情的到来，使得深层矛盾更早以及更为明显地露出水面。
内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟对健康界分析，除了疫情之外，医保支付方式改革、医保飞行检查、审计及大型医院巡查对公立医院的约束，同时，由于医院加强医疗收费的管理，使得医疗收入下降等，都是当前公立医院面临运营困境的原因。
公立医院债务居高不下，还与公立医院自身债务管理有直接关系。上述葫芦岛市卫健委在回复中称：远超过自身能力的基础设施建设及源源不断的各类医疗设备投入、薪酬绩效不合理、跑冒滴漏等均推动了公立医院债务高筑。
本来潮水是慢慢褪去，现在由于外力的作用，潮水褪得快了，情况一下子暴露出来。?健康界特约作者、医院品牌管理实战专家仲崇海表示。
仲崇海分析，首先，近些年推行的医保支付方式改革，使得患者的利益得到了保障，但是把医院的收费渠道卡住了。
以往治疗一种疾病，也许收费可以从5000到5万不等，但是如今，DRG施行后，患者治疗费用达到一定限度之后，超出越多，医院亏损越多。
其次，药品零加成政策，以及国家对药品、耗材的集采，使得价格中的水分不断挤出，公立医院已经很难从中获取利润。以支架为例，从上万元降到几百元，降幅95%，
可以和企业进行二次谈判，企业的利润空间被压缩了，医院的利润空间自然也小了。?仲崇海对
再者，长期以来，医疗机构收费标准改革力度，和物价上涨幅度不匹配。他说，?我小时候油条是5分钱一根，现在的价格是以前的几十倍；涉及衣食住行的各种物价皆是翻倍上涨，因为货币在贬值。然而医疗服务费用，比如手术费、护理费、床位费等，却没有以货币贬值的比例相应提升。而与此同时，人力成本在提高。
前些年一直在说腾笼换鸟，结果呢？笼子是腾出来了，鸟却快饿死了。因为在腾笼子的过程中，没有给鸟喂饱食物。四川省一家三甲中医医院的院长对健康界如此表述。
这一说法是有一定数据支撑的。国家卫健委一位卫生政策研究者在2022健康界云峰会上介绍，2012年，公立医院药品收入占总收入的44.3%，医疗服务性收入占比25.6%。
2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后，药占比降到了30.6%。但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%。
2022年，一些公立医院面临从未有过的艰难。然而，仲崇海预测，最坏的日子，也许还没有到来。
他对健康界表示，全国上规模的医院，不管是民营还是公立，更明确而强烈的危机感，应该在2024年秋季之后会显著感受到。
理由是，如果2023年疫情形势好转，那么相关数据将会同比显著增长，?其实是补缺口?。2024年将回归常态，同比增长降到5%以下。
?2024年上半年，各家医院不一定清晰认识到，但下半年一看数据，危机感就明显了。?他说。
如此预估的依据，是他分析了从2000年到2020年，中国20年间的卫生费用增长速度，CT、MR等大型设备普及率，床位普及率，平均住院日等，并与欧美等经合组织成员国的20年做了比较。
从2000年到2020年期间，我国卫生总费用和人均卫生费用的累积增速，接近15倍，?增速是吓人的?。GDP的占比也从4.57%到了7.1%，提高超过50%。
?这20年我国世界奇迹般的经济发展速度、GDP增长速度，不会一直持续。?仲崇海说，而随着经济发展速度慢下来，卫生总费用的增长速度必然要慢下来。
而人均卫生费用，据统计，西方发达国家20年期间平均增长速度才两倍左右，这也侧面说明我国的增速非常态化。
再者，过往我国医疗收入的增长速度一直是明显超出GDP的。原因是以往医保的覆盖率火博体育，约在40%～50%。如今，医保覆盖率已达到95%以上，增长的空间已经极其有限。
有关业务收入总量的增速，上述国家卫健委政策研究者问过很多省医保部门的领导，得到的答案是?基本上略高于GDP水平，也就是说7%-8%就封顶了。?但三级医院在十二五、十三五期间年均增速超过16%。相当于十四五期间增长率腰斩。
2023年，运营数据大概率同比上涨明显，医院会有走出低谷的振奋。?仲崇海对健康界分析道，而2024年，潮水基本上完全褪去，公立医院将面对骨感的现实。
如果医院亏损的情况持续，意味着医院的运营将越来越困难，绩效发放将受到很大的影响，进而影响医务人员满意度和患者满意度。刘宏伟对健康界表示，此外，医院可持续发展的能力，以及医院的融资能力等都将受到影响。
根据前期对多家委属委管医院运营分析，上述国家卫健委政策研究者表示，按照社会医疗保险定价，这些医院能收支平衡就已经非常成功了，哪怕是以外科手术为主的，也赚不到钱?。他认为，真正推进持续发展的?活水?在于其他费用，比如科研转化、特需医疗等。
在管理学当中，运营状况不佳容易使组织陷入恶性循环。?仲崇海对健康界说，打一个不恰当的比方：一家饭店由于亏损，就把厨师给换了，菜品下降，客人更少了，亏损更厉害，又把服务员减少了。如此，服务的效率跟不上，服务态度变差了，客人继续减少。如此反复，服务质量会越来越差，客人的不满也越来越多。
他分析，公立医院为了走出运营压力的泥沼，也有可能形成一种?无声的争夺战?争抢人才，扩大规模，引进高精尖的设备，改善服务，增加创收，从而保住自身的竞争力。
与此同时，大医院也可能?饥不择食，去和基层医院争抢更多的常见病、多发病患者。如此，国家的分级诊疗战略更难落实。
为了避免这些负面影响的发生，仲崇海建议，国家层面需要采取手段进行调控，避免公立医院不良竞争、盲目发展的局面形成，也要通过一些市场补充手段，缓解公立医院的生存和创收压力，从而维持公立医院的公益性。
?公立医院运营困境的问题背后，折射的是中国医疗卫生体制是否科学、健全。?仲崇海表示，无论在何种情况下，都要避免影响医患关系、违背医务人员职业操守的情况发生。
最重要的是，通过医疗服务价格，以及医务人员薪酬体系的调整，让医疗技术的价格和价值匹配，让医务人员回归职业的尊严。（应受访者要求，文中陆天华、张和宜皆为化名）
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